2018年6月10日21時(shí)45分，位于紫金縣義容鎮(zhèn)下告村的廣東天高礦業(yè)股份有限公司寶山鐵礦下告礦區(qū)-180m中段2#采準(zhǔn)巷道在進(jìn)行鑿巖作業(yè)時(shí)，發(fā)生一宗冒頂造成1名作業(yè)人員死亡的一般事故。

　　為切實(shí)做好調(diào)查處理工作，根據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，紫金縣人民政府成立了廣東天高礦業(yè)股份有限公司寶山鐵礦下告礦區(qū)“6·10”冒頂一般事故調(diào)查組，由縣安全監(jiān)管局局長(zhǎng)張景云任組長(zhǎng)，縣政府辦公室副主任溫遠(yuǎn)祥、縣安全監(jiān)管局副局長(zhǎng)李筑城任副組長(zhǎng)，成員由縣公安局、縣國(guó)土資源局、縣安全監(jiān)管局、縣總工會(huì)、義容鎮(zhèn)人民政府抽調(diào)人員組成，邀請(qǐng)縣監(jiān)察委參加了事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展事故調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和調(diào)查取證查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問(wèn)題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

　　一、涉事企業(yè)及相關(guān)情況

　　1.浙江建輝礦建有限公司駐廣東天高礦業(yè)股份有限公司寶山鐵礦下告礦區(qū)項(xiàng)目部。浙江建輝礦建有限公司成立于2010年5月18日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91330327554795730A，公司類(lèi)型為有限責(zé)任公司，法定代表人馬加健。2015年10月20日，浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局為浙江建輝礦建有限公司核發(fā)了《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)（浙）WH安許證字〔2015〕CCJ001，主要負(fù)責(zé)人為馬加健，許可范圍為金屬非金屬露天、地下礦山采掘施工作業(yè)，有效期2015年10月25日至2018年10月24日。2016年3月22日取得浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)為礦山工程施工總承包貳級(jí)。

　　浙江建輝礦建有限公司駐廣東天高礦業(yè)股份有限公司寶山鐵礦下告礦區(qū)項(xiàng)目部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)建輝公司項(xiàng)目部）現(xiàn)有人員169人，項(xiàng)目部主要負(fù)責(zé)人張華靜，專(zhuān)職安全管理人員3人，其他安全管理人員7人。

　　2.廣東天高礦業(yè)股份有限公司下告礦區(qū)。廣東天高礦業(yè)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)天高公司）成立于2002年7月12日，于 2016年5月18日取得河源市工商行政管理局換發(fā)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼914416007408303416，公司類(lèi)型為其他股份有限公司（非上市）。下告礦區(qū)在廣東省河源市紫金縣義容鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)，地理坐標(biāo)東經(jīng)114°57′00″；北緯23°36′00″，礦區(qū)位于河源市的東南部、紫金縣城的西南部。法定代表人：李平，開(kāi)采礦種：鐵礦、鉬礦，開(kāi)采方式：地下開(kāi)采，無(wú)底柱分段崩落法采礦法。現(xiàn)有員工219人，主要負(fù)責(zé)人李平，專(zhuān)職安全管理人員4人，其他安全管理人員8人。

　　2013年11月25日，天高公司寶山鐵礦下告礦區(qū)取得廣東省國(guó)土資源廳頒發(fā)的《采礦許可證》，證號(hào)：C4400002009012220002775，采礦權(quán)人：廣東天高礦業(yè)股份有限公司，地址: 廣東省河源市紫金縣義容鎮(zhèn)寶山、下告,礦山名稱(chēng)：廣東天高礦業(yè)股份有限公司寶山鐵礦，經(jīng)濟(jì)類(lèi)型：股份有限公司，開(kāi)采礦種：鐵礦、鉬礦，開(kāi)采方式：露天/地下開(kāi)采，生產(chǎn)規(guī)模：150萬(wàn)噸/年，開(kāi)采深度由+410米至-345米標(biāo)高；礦區(qū)面積2.3647km2，礦區(qū)范圍分三個(gè)區(qū)，共有18個(gè)拐點(diǎn)圈定，有效期自2013年11月25日至2033年11月25日；其中下告礦區(qū)生產(chǎn)規(guī)模：120萬(wàn)噸/年，礦區(qū)面積2.1平方公里，開(kāi)采深度由+136米至-345米標(biāo)高。

　　2015年7月23日，河源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局為天高公司寶山鐵礦下告礦區(qū)核發(fā)了《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)（粵）FM安許證字〔2015〕Pb008Ⅰ，主要負(fù)責(zé)人為李平，許可范圍為鐵礦、鉬礦地下開(kāi)采，有效期2015年7月23日至2018年7月22日。

　　該公司于2017年12月26日與浙江建輝礦建有限公司簽訂了《廣東天高礦業(yè)股份有限公司寶山鐵礦下告礦區(qū)120萬(wàn)t/a改擴(kuò)建工程（開(kāi)拓工程）合同》和《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。2018年6月10日建輝公司項(xiàng)目部員工按照公司排班表進(jìn)行施工作業(yè)。當(dāng)天下午18時(shí)，建輝公司項(xiàng)目部4名作業(yè)人員（吳展培、范宗才、粟永能、鄧仕軍）進(jìn)入天高公司寶山鐵礦下告礦區(qū)-180中段下盤(pán)2#采準(zhǔn)巷道進(jìn)行鑿巖作業(yè)。作業(yè)時(shí)鑿巖人員按一字排開(kāi)操作，范宗才在中間位置，吳展培（遇難者）在左側(cè)，粟永能在右側(cè)，鄧仕軍在作業(yè)平臺(tái)后側(cè)拉放風(fēng)管線。吳展培完工后行至粟永能后面計(jì)劃協(xié)助其拔釬桿，是時(shí)約21時(shí)45分，作業(yè)面頂板一塊長(zhǎng)寬高為2.8m×2m×0.8m單一巖石突然脫落，冒落的石塊將打鉆平臺(tái)壓垮并將吳展培擊倒壓住。

　　根據(jù)調(diào)查，該冒落石塊是在事發(fā)前2天對(duì)采準(zhǔn)巷道進(jìn)行整改挑頂作業(yè)后形成的，作業(yè)班組為同一班組。該事故發(fā)生點(diǎn)斷面高約4.1m，寬4.3m，上部呈半圓弧形。脫落部位距離開(kāi)拓面約3-5m處，斷面方向長(zhǎng)2.7m，寬2m，面積約5平方米。脫落后的頂板高度為4.9m，頂面平整。落石為單一巖石，落石與掘進(jìn)面之間有一4.6m×0.4m的金屬架平臺(tái)，離地高約1.7米（用于鉆工站立鑿巖）。

　　（二）事故應(yīng)急處置情況。事故發(fā)生后，當(dāng)班人員范宗才、鄧仕軍現(xiàn)場(chǎng)展開(kāi)施救，粟永能跑到距離約200米外的井下電話機(jī)位置用井下電話向調(diào)度室報(bào)告事故情況。因壓在吳展培身上的石塊體積重量較大，范宗才等3人無(wú)法將吳展培救出；

　　21時(shí)50分調(diào)度室向建輝公司項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人張華靜報(bào)告事故情況，張華靜立即向天高公司副總經(jīng)理丁小飚報(bào)告事故情況并啟動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)處置方案組織救援。丁小飚接報(bào)后立即啟動(dòng)事故救援應(yīng)急預(yù)案并趕到事故發(fā)生地點(diǎn)指揮救援，并停止生產(chǎn)，撤離井下人員；

　　22時(shí)20分救援設(shè)備設(shè)施和應(yīng)急材料運(yùn)到現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展施救；

　　22時(shí)35分許救援人員將吳展培救出；

　　22時(shí)40分許120救護(hù)車(chē)到達(dá)井口等候搶救傷者；

　　22時(shí)50分救援人員將吳展培送出井口；

　　23時(shí)15分經(jīng)到場(chǎng)120急救醫(yī)生確認(rèn)宣告死亡；

　　23時(shí)19分丁小飚向天高公司總經(jīng)理付建生報(bào)告事故情況；

　　6月15日，事故賠償和善后工作處理完畢，遇難者已火化。

　　（三）應(yīng)急處置評(píng)估情況。經(jīng)評(píng)估，事故發(fā)生后，天高公司和建輝公司項(xiàng)目部組織救援隊(duì)伍迅速開(kāi)展應(yīng)急處置，救援過(guò)程未發(fā)生次生衍生事故。

　　三、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的其他情況。

　　2018年6月10日23時(shí)19分天高公司總經(jīng)理付建生在接到事故報(bào)告后，由于思想認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤和法律法規(guī)意識(shí)淡薄，認(rèn)為近期企業(yè)周邊群眾經(jīng)常上訪，擔(dān)心在社會(huì)上造成更大的負(fù)面影響，產(chǎn)生先做好遇難者善后工作再上報(bào)事故的錯(cuò)誤想法，沒(méi)有按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條規(guī)定向有關(guān)部門(mén)報(bào)告事故情況，瞞報(bào)事故。

　　2018年6月12日上午9時(shí)30分紫金縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到上級(jí)轉(zhuǎn)來(lái)群眾舉報(bào)后，立即派出執(zhí)法人員到天高公司展開(kāi)調(diào)查，經(jīng)調(diào)查確認(rèn)舉報(bào)情況屬實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第六十二條規(guī)定發(fā)出現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書(shū)，責(zé)令天高公司寶山鐵礦下告礦區(qū)停產(chǎn)停業(yè)。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　該事故造成建輝公司項(xiàng)目部員工吳展培（男，37歲，貴州省錦屏縣人）死亡，經(jīng)濟(jì)損失約130.21萬(wàn)元（含賠償金）。

　　五、事故原因和性質(zhì)

　　（一）直接原因。根據(jù)事故調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)勘查和技術(shù)分析，造成事故的直接原因是下告礦區(qū)-180中段下盤(pán)2#采準(zhǔn)巷道頂板在對(duì)采準(zhǔn)巷道進(jìn)行整改挑頂作業(yè)后，造成頂板深度約0.8m高的平面經(jīng)過(guò)2天的機(jī)械震動(dòng)后開(kāi)裂，由于受自重的影響連接左側(cè)的巖石斷裂冒落。當(dāng)班安全檢查員彭曙光（建輝公司項(xiàng)目部安全經(jīng)理）檢查不到位，只是在事發(fā)當(dāng)班進(jìn)行了安全巡查，到事發(fā)巷道目測(cè)檢查巷道作業(yè)面頂板，沒(méi)有落實(shí)敲幫問(wèn)頂?shù)劝踩珯z查措施，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患，是造成事故的直接原因。

　　（二）間接原因。一是現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，安全生產(chǎn)防范意識(shí)較為薄弱，在未經(jīng)認(rèn)真檢查的情況下冒險(xiǎn)、違章作業(yè)；二是建輝公司項(xiàng)目部不嚴(yán)格執(zhí)行公司制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，特別是敲幫問(wèn)頂?shù)劝踩珯z查制度落實(shí)不到位；三是天高公司未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促建輝公司項(xiàng)目部認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度是造成事故的間接原因。

　　（三）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，廣東天高礦業(yè)股份有限公司寶山鐵礦下告礦區(qū)“6·10”冒頂一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故；廣東天高礦業(yè)股份有限公司在事故發(fā)生后未按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條規(guī)定向有關(guān)部門(mén)報(bào)告，屬于瞞報(bào)事故。

　　六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

　　（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員（1人）。

　　吳展培，建輝公司礦區(qū)項(xiàng)目部工人，在沒(méi)有按照規(guī)定進(jìn)行敲幫問(wèn)頂?shù)劝踩珯z查措施情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入工作場(chǎng)所作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，因其在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

　　（二）因未履行職責(zé)追究單位（2個(gè)）。

　　1.建輝公司項(xiàng)目部未按規(guī)定在施工場(chǎng)所嚴(yán)格落實(shí)安全檢查制度，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，浙江建輝礦建有限公司在事故中負(fù)有管理責(zé)任。

　　2.天高公司未按《安全生產(chǎn)法》履行安全管理職責(zé)，督促外包單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，在事故中負(fù)有管理責(zé)任；事故發(fā)生后未按《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條規(guī)定向有關(guān)部門(mén)報(bào)告事故情況，負(fù)有瞞報(bào)責(zé)任。

　　（三）因未履行職責(zé)追究責(zé)任人員（3人）。

　　1.張華靜，建輝公司項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人。未按規(guī)定督促嚴(yán)格落實(shí)安全檢查制度，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，在事故中負(fù)有管理責(zé)任。

　　2.彭曙光，建輝公司項(xiàng)目部安全經(jīng)理。在事故發(fā)生當(dāng)班進(jìn)行安全檢查不到位，沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)敲幫問(wèn)頂?shù)劝踩珯z查措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患。

　　3.付建生，天高公司總經(jīng)理。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)和在事故發(fā)生后沒(méi)有按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條規(guī)定向安監(jiān)部門(mén)報(bào)告事故情況，瞞報(bào)事故。

　　（四）行政處罰建議。

　　1.下告礦區(qū)“6·10”冒頂一般事故行政處罰建議：

　　（1）建議紫金縣安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)浙江建輝礦建有限公司實(shí)施行政處罰。

　　（2）建議紫金縣安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)廣東天高礦業(yè)股份有限公司實(shí)施行政處罰。

　　（3）建議紫金縣安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)浙江建輝礦建有限公司駐廣東天高礦業(yè)股份有限公司寶山鐵礦下告礦區(qū)項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人張華靜實(shí)施行政處罰；建議浙江溫州建輝礦建有限公司對(duì)其按公司管理規(guī)定處理。

　　（4）建議紫金縣安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)浙江建輝礦建有限公司駐廣東天高礦業(yè)股份有限公司寶山鐵礦下告礦區(qū)項(xiàng)目部安全經(jīng)理彭曙光實(shí)施行政處罰；建議浙江溫州建輝礦建有限公司對(duì)其按公司管理規(guī)定處理。

　　（5）建議紫金縣安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)廣東天高礦業(yè)股份有限公司總經(jīng)理付建生實(shí)施行政處罰；建議天高公司上級(jí)公司廣州市天高集團(tuán)有限公司對(duì)其按公司管理規(guī)定處理。

　　（6）建議廣東天高礦業(yè)股份有限公司上級(jí)公司廣州市天高集團(tuán)有限公司對(duì)丁小飚按公司管理規(guī)定處理。

　　2.瞞報(bào)行為行政處罰建議：

　　（1）建議紫金縣安全監(jiān)管局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，對(duì)廣東天高礦業(yè)股份有限公司實(shí)施行政處罰。建議紫金縣安全生產(chǎn)委員會(huì)對(duì)天高公司在事故報(bào)告中的瞞報(bào)行為進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

　　（2）建議紫金縣安全監(jiān)管局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，對(duì)廣東天高礦業(yè)股份有限公司總經(jīng)理付建生實(shí)施行政處罰。

　　七、事故防范和措施建議

　　為全面貫徹落實(shí)國(guó)家、省和市相關(guān)安全生產(chǎn)工作會(huì)議精神以及市委書(shū)記丁紅都、市長(zhǎng)葉梅芬同志的重要批示精神，切實(shí)保護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，督促礦山企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)礦山安全生產(chǎn)工作，提出以下建議：

　　（一）建輝公司項(xiàng)目部要開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查和事故隱患排查治理工作，切實(shí)加強(qiáng)安全管理。一是開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查全面排查安全隱患。要制訂安全大檢查工作方案和安全隱患排查治理方案，對(duì)礦區(qū)特別是采空區(qū)、破碎帶、地質(zhì)條件復(fù)雜等重點(diǎn)部位要嚴(yán)格按照開(kāi)采設(shè)計(jì)的要求，扎實(shí)開(kāi)展大檢查和安全隱患排查治理工作，切實(shí)消除各類(lèi)安全隱患。二是加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，切實(shí)增強(qiáng)從業(yè)人員的安全意識(shí)。要加強(qiáng)全員崗位操作規(guī)程的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和勞動(dòng)紀(jì)律。三是嚴(yán)格落實(shí)管理職責(zé)，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)檢查制度，切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)場(chǎng)所安全管理，盡職盡責(zé)抓好安全管理工作。

　　（二）天高公司要切實(shí)加強(qiáng)外包工程安全管理工作。一是必須嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)安全責(zé)任。二是將外包工程安全生產(chǎn)工作納入企業(yè)統(tǒng)一嚴(yán)格監(jiān)督和管理，督促外包單位落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，全面加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控。三是建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全操作規(guī)程，督促外包單位嚴(yán)格遵守崗位操作規(guī)程，進(jìn)一步加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理，切實(shí)消除事故隱患。

　　（三）齊抓共管，落實(shí)部門(mén)監(jiān)管和屬地管理職責(zé)。根據(jù)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的有關(guān)規(guī)定，各相關(guān)職能部門(mén)和地方黨委政府要各司其職，各負(fù)其責(zé)，統(tǒng)籌兼顧，密切配合，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)行業(yè)管理、屬地管理職責(zé)。同時(shí)深入督促礦山企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全管理和教育培訓(xùn)，加大安全投入，規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。要加強(qiáng)各相關(guān)部門(mén)的聯(lián)系溝通，實(shí)現(xiàn)信息共享，形成監(jiān)管合力，強(qiáng)化監(jiān)督執(zhí)法，嚴(yán)格查處各類(lèi)安全生產(chǎn)違法行為，全面推進(jìn)礦山企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作。

　　（四）增強(qiáng)法律意識(shí)，強(qiáng)化信息報(bào)告和應(yīng)急處置能力。要切實(shí)加強(qiáng)全體礦山企業(yè)管理人員對(duì)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，不斷增強(qiáng)法律意識(shí)和安全意識(shí)，提升應(yīng)急處置和救援的能力和水平。各礦山企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)值班值守，自覺(jué)遵紀(jì)守法，杜絕各類(lèi)違法行為特別是瞞報(bào)行為的發(fā)生。

 廣東天高礦業(yè)股份有限公司寶山鐵礦下告礦區(qū)

“6·10”冒頂一般事故調(diào)查組（代章）

　　 2018年6月25日