一、報告開篇和事故性質認定

　　2024年8月5日16時30分許，在鳳安鎮竹塘村發生一起1名人員在搭室外鐵棚時，因電路漏電被電擊倒經搶救無效死亡的一般事故，事故造成直接經濟損失約為58萬元。

　　為切實做好事故調查處理工作，紫金縣人民政府成立了由縣應急管理局局長葉燕鋒任組長，縣應急管理局副局長賴冠輝任副組長，縣應急管理局、縣公安局、縣總工會、縣住建局、縣林業局、縣供電局等職能部門和鳳安鎮人民政府工作人員為成員的紫金縣鳳安鎮“8·5”一般觸電事故調查組（以下簡稱調查組），邀請縣紀委監委參與事故調查。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展事故調查工作。通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，并針對事故原因及暴露出的問題，總結了事故的主要教訓，提出了事故防范措施建議。

　　經調查認定，紫金縣鳳安鎮“8·5”一般觸電事故是一起因作業人員違反操作規程，施工現場安全管理不到位造成的生產安全責任事故。

　　二、事故基本情況

　　（一）事故發生單位概況

　　紫金縣明泰木材有限公司（簡稱：明泰公司）成立于2024年3月28日，地址：紫金縣鳳安鎮竹塘村，類型：有限責任公司，法定代表人何**，統一社會信用代碼：91441621MADE0M****，經營范圍：許可項目：木材采運。一般項目：建筑用木材及木材組件加工；木材收購；木材加工；木材銷售；樹木種植經營；森林改培；園林綠化工程施工；森林經營和管護；林業產品銷售；人造板制造；人造板銷售；生物質成型燃料銷售；生物基材料制造；生物基材料銷售；生物基材料技術研發。有股東1人，無具體內設機構，無其他員工。

　　（二）涉事工程項目及簽訂協議情況

　　2024年5月16日，明泰公司法定代表人何**與鳳安鎮竹塘村村民劉**簽訂租賃合同，由劉**將位于鳳安鎮竹塘村（倫塘鄒子地亞）土地租賃給何**經營使用，租賃期限為12年。2024年6月，何**在該地塊原有基礎上未經許可占用農用地進行土地平整，平整后面積約3000平方米。2024年7月，何**找到何**，叫他找工人在鳳安鎮竹塘村搭建廠房和板房，按照板房每平方130元、廠房每平方85元的價格包工包料施工，施工工期約7天。隨后，何**找到朱**、黃**、何**和鐘**等4人，約定合伙承包建設工程，工程款結算后由5人平分。2024年7月31日起，何**組織何**等5人開始進場施工。

　　（三）事故發生單位安全管理情況

　　經調查，明泰公司主要負責人和安全生產管理負責人為何**（法定代表人），主要負責公司的安全生產管理工作。公司未組織制定本單位全員安全生產責任制，未設置安全生產管理機構，未任命安全生產主要負責人和安全生產管理人員，未開展安全生產教育培訓和安全隱患排查治理，施工現場未配備安全管理人員，未及時發現和制止無證操作和違章作業的行為，作業人員未經培訓考核合格持證違規從事電工作業。

　　（四）事故發生經過

　　2024年8月5日6時，何**召集朱**等5人從義容鎮出發到鳳安鎮竹塘村工地施工。到達后，5人分頭施工，朱**從變壓器上用電線直接接電（未設置配電箱和漏電保護開關）并拉至板房前用于作業工具設備供電，隨后其與鐘**在板房處進行房門安裝作業。

　　9時左右，朱**站在人字梯上用鐵錘修理板房房門時，突然發出“啊”的喊叫，鐘**立即查看朱天福的情況，在旁邊作業的何**等人聽到喊聲后立即過來，看到朱**疑似觸電，鐘**立即去斷開電源，眾人合力將朱**從人字梯上扶下來坐在地上，并按摩朱**的身體施救，同時撥打120急救電話請求救援。

　　9時10分，何**從紫金縣城來到竹塘村工地，看到現場情況后叫工人把朱**扶上他的小車，送往義容鎮衛生院。

　　9時16分，何**等人送朱天福到達義容鎮衛生院，醫護人員對朱**開展搶救。經過1個多小時的搶救，醫生宣布搶救無效死亡。隨后，鳳安鎮人民政府工作人員和鳳安鎮派出所民警到場開展現場處置。

　　（五）事故現場情況

　　現場勘查情況：事故現場位于紫金縣鳳安鎮竹塘村一搭建板房，該板房坐南向北，三面環山，西面靠近236鄉道。板房為一層簡易板房，屋頂為鐵皮，簡易板房西側門口見一

　　人字梯，該人字梯為金屬材質，人字梯北面地面上有一根電線，延伸至變壓器。人字梯高約1.8M，4個梯腳中有1個由絕緣材料包裹，其余3個梯腳裸露。人字梯梯腳處挨近的電線為作業時供電的“地拖線”，黑色，較陳舊，多處由絕緣膠布纏繞，有一處破口，長度約3CM，纏繞的絕緣膠布松散斷裂，可見內部紅藍色電線。事故發生時，朱**（死者）在人字梯上作業時，鐵質人字梯蹭到地面電線破損處，由于人字梯絕緣裝置缺失形成導電，朱**右腳小腿觸碰人字梯，造成電擊導致死亡。

　　（現場圖片）

　　（六）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　1.事故死亡人員身份信息及死因鑒定

　　朱**，男，59歲，紫金縣龍窩鎮人，現場作業人員。

　　根據廣東中法司法鑒定中心出具的《法醫病理司法鑒定意見書》（編號：粵中法〔2024〕病鑒字第08009號）載明：朱**死亡原因為符合電擊死。

　　2.直接經濟損失情況

　　事故造成1人死亡，根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）核定，本次事故造成直接經濟損失約為58萬元。

　　三、事故應急處置及評估情況

　　（一）事故信息接報及響應情況

　　9時05分許，事故發生現場工人撥打120急救電話。

　　9時10分許，企業負責人何**駕車送朱**趕往義容衛生院，對傷者開展急救。

　　10時14分許，鳳安鎮人民政府工作人員和紫金縣公安局鳳安派出所派人到達義容鎮衛生院，了解相關情況。

　　（二）事故現場應急處置情況

　　事故發生后，現場4名作業人員立即采取切斷電源和對朱**身體進行按摩等急救措施，并撥打120急救電話請求救援，明泰公司主要負責人抵達現場后立即駕車送朱**到義容鎮衛生院開展搶救，鳳安鎮人民政府工作人員和紫金縣公安局鳳安派出所民警到達現場了解情況，開展應急處置。

　　（三）善后處置情況

　　事故發生后，鳳安鎮人民政府積極組織明泰公司全力做好死者家屬調解及善后補償等工作，最終雙方于8月11日達成和解補償協議并得到死者家屬諒解。死者遺體已火化，事故善后處理和補償工作全部完成，沒有出現因此引發的社會不穩定情況。

　　（四）應急處置評估

　　經評估，此起事故中鳳安鎮人民政府、紫金縣公安局鳳安派出所和有關部門先期響應迅速，及時到位，現場處置得當，信息發布及時，善后工作有序有效，在事故應急處置中未發生次生災害和衍生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　朱**個人安全意識淡薄，對現場安全風險及事故隱患分析辨識不足，未經安全生產教育和培訓考核合格上崗，違反操作規程作業，未設置配電箱和漏電保護開關直接從變壓器接電，并使用不符合安全要求的作業工具，是導致事故發生的直接原因。

　　（二）事故發生相關企業及個人存在問題

　　明泰公司未組織制定本單位全員安全生產責任制，未按要求設置安全生產管理機構，板房搭建工程施工期間施工現場無安全管理人員開展現場安全管理和隱患排查治理，未及時發現現場作業人員未經安全生產教育和培訓合格上崗作業，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款、第二十八條第一款^[]；未及時制止現場違規接電（未設置配電箱和漏電保護開關）和使用不符合安全要求作業工具的行為，未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》、第四十一條第一、二款、第四十三條^[]的規定；其主要負責人（法定代表人）何**對公司安全生產主體責任未落實到位，未履行生產經營單位主要負責人和安全管理人員職責，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對明泰木材有限公司存在的安全管理問題負有領導責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）、（五）項、第二十五條第（五）、（六）項的有關規定。調查組認為該企業落實安全主體責任不到位與事故發生存在直接關聯。

　　[1] 《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款：生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度，加大對安全生產資金、物資、技術、人員的投入保障力度，改善安全生產條件，加強安全生產標準化、信息化建設，構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，健全風險防范化解機制，提高安全生產水平，確保安全生產。《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

　　2第四十一條第一、二款：“生產經營單位應當建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施；生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患……”；第四十三條　生產經營單位進行爆破，吊裝，動火，臨時用電以及國務院應急管理部門會同國務院有關部門規定的其他危險作業，應當安排專門人員進行現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實。

　　3《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）項、第（五）項：“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（一）建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設。（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”。

　　4《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項、第（六）項：“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議。（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為”。

　　5《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項：“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款……

　　《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項：“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責， 導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款： （一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款……”。

　　（三）其他可能因素排除

　　紫金縣公安局技術人員對事故現場進行調查勘驗，并對相關人員進行問詢取證，未發現其他可疑情況，認定朱**的死因排除他殺，死者家屬對死因無異議。

　　五、地方政府和相關單位履職情況

　　經調查，鳳安鎮人民政府和負有安全生產職責的行業主管部門能嚴格按照縣委、縣政府和上級部門及鎮政府的部署和要求，堅持“生命至上”理念，統籌推進和落實安全生產各項工作，對發現的違法違規情況及時查處。但鳳安鎮竹塘村護林員未按照《關于修訂印發紫金縣護林員選聘和考核工作實施方案的通知》規定嚴格履行護林員工作職責，未及時對管護區域內發生的亂征濫占林地行為依法制止并及時報告。

　　六、對事故有關單位及責任人的處理建議

　　通過調取有關資料，并對相關人員進行詢問談話，按照《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定，對有關單位和人員的責任認定及處理建議如下：

　　（一）免予追究責任人員

　　朱**，男，漢族，59歲，個人安全意識淡薄，對現場安全風險及事故隱患分析辨識不足，違規接電和使用不符合安全要求的作業工具，對事故的發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責任。

　　（二）對涉事企業和人員的處理建議

　　1.紫金縣明泰木材有限公司，對事故發生負有責任，建議由紫金縣應急管理局根據依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定給予行政處罰。

　　2.何**，紫金縣明泰木材有限公司法定代表人、主要負責人。對事故發生負有領導責任，建議由紫金縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，給予行政處罰。

　　（三）對有關公職人員的處理建議

　　對于在事故調查過程中發現的有關公職人員履職方面的問題及相關材料，已移交縣紀委監委。對有關人員的黨紀政務處分等處理意見，由縣紀委監委提出。

　　七、事故主要教訓

　　此起事故充分暴露了企業安全生產主體責任不落實，施工現場安全管理混亂，安全生產違法違規違章問題突出。

　　（一）施工單位缺乏安全生產意識，忽視施工現場安全管理及安全防護設施建設工作，沒有根據作業現場的作業特點、風險分布和危害程度等情況，對安全風險大、容易發生生產安全事故的崗位，采取有效的安全防范措施，對作業工人違反操作規程的行為未及時發現并消除事故隱患，最終導致事故發生。

　　（二）事故發生單位要深刻吸取事故教訓，依法落實安全生產主體責任，進一步加強安全生產管理工作，強化對從業人員的安全教育和培訓，加強對施工現場的安全監管，確保施工安全。

　　八、事故整改和防范措施

　　為深刻吸取事故教訓，舉一反三，針對事故暴露出的突出問題提出以下防范和整改措施。

　　（一）紫金縣明泰木材有限公司要認真吸取事故教訓，層層落實各級安全生產責任制，認真履行安全生產管理職責；加強作業現場的安全管理，認真落實安全生產規章制度及安全操作規程，增強對作業現場安全檢查的力度和頻次，及時發現并消除施工過程中的各類事故隱患；加強安全生產教育培訓的針對性，保證作業人員具備必要的安全生產知識，提高從業人員的安全意識和能力水平，防范各類事故發生。

　　（二）有關職能部門要按照“全覆蓋、嚴執法、零容忍”的要求，認真履行行業監管職責，扎實開展專項檢查行動，加大“打非治違”執法檢查力度，有力打擊非法濫占林地違法行為。

　　（三）鳳安鎮人民政府要切實履行安全生產“一崗雙責”

　　制度，進一步落實地方政府屬地監管責任，組織對各類建設項目開展安全生產大檢查，認真排查和整改安全隱患，確保轄區內安全形勢平安穩定。

　　九、附件

　　事故調查組成員名單及簽名

　　紫金縣鳳安鎮“8·5”觸電

　　一般事故調查組  

　　2024年12月3日