一、報告開篇和事故性質認定

　　2024年9月8日9時30分許，在鳳安鎮上坑村發生一起2名人員在進行維修路燈作業時，因重型非載貨專項作業車側翻從高處墜落被壓傷經搶救無效死亡的一般事故。

　　為切實做好事故調查處理工作，紫金縣人民政府成立了由縣應急管理局局長葉燕鋒任組長，縣應急管理局副局長賴冠輝任副組長，縣應急管理局、縣公安局、縣交通運輸局、縣市場監督管理局、縣住房和城鄉建設局、縣城市管理和綜合執法局、縣總工會等職能部門和鳳安鎮人民政府工作人員為成員的紫金縣鳳安鎮“9·8”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱調查組），邀請縣紀委監委參與事故調查。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展事故調查工作。通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，并針對事故原因及暴露出的問題，總結了事故的主要教訓，提出了事故防范措施建議。

　　經調查認定，紫金鳳安“9·8”一般高處墜落事故是一起因作業人員違反操作規定作業，施工現場安全管理不到位造成的生產安全責任事故。

　　二、事故基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l生單位概況

　　河源市互眾照明工程有限公司（以下簡稱互眾公司）成立于2020年11月11日，地址：紫金縣藍塘鎮嘉元村新藍石路，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人毛**，統一社會信用代碼：91441621MA55J7MY1X，經營范圍：一般項目：市政設施管理；土石方工程施工；太陽能發電技術服務；照明器具銷售；光伏設備及元器件銷售；太陽能熱利用產品銷售；太陽能熱發電產品銷售。許可項目：房屋建筑和市政基礎設施項目工程總承包；各類工程建設活動。公司無具體內設機構，現有員工1人?；ケ姽局饕撠熑撕桶踩a管理負責人為毛**（法定代表人），負責互眾公司的全面工作。

　?。ǘ┦鹿使こ逃嘘P情況

　　2017年11月13日，紫金縣鳳安鎮開工建設鳳安大道亮化工程，2019年11月15日通過驗收，建成后各村轄區路燈由各村委會負責日常使用和管理。2023年9月8日，鳳安鎮上坑村委會與互眾公司簽訂路燈維修合同，由該公司承包上坑村路燈維修工程，維修路燈47盞，維修工程于2023年9月21日竣工，并約定保修期限為3年。在后續使用過程中部分路燈陸續出現問題，經上坑村委統計共有34盞，均為2023年9月互眾公司維修的路燈。2024年8月20日，互眾公司負責人毛**與上坑村委會商議路燈維修事宜，確定由毛**負責維修出現問題的34盞路燈。2024年9月8日，毛**臨時組織涂**、賴**和李**共4人開始進場開展維修作業。

　?。ㄈ┦鹿拾l生單位安全管理情況

　　經調查，河源市互眾照明工程有限公司未設置安全生產管理機構，未設置安全生產主要負責人和安全生產管理人員，未開展安全生產教育培訓和安全隱患排查治理，施工現場未配備安全管理人員，未落實作業現場安全管理措施，未及時發現和制止無證作業和違章作業的行為，作業人員未經培訓考核合格持證違規從事高空作業。

　?。ㄋ模┦鹿拾l生經過

　　2024年9月8日7時許，毛**、涂**、賴**和李**4人各自從家中分別出發到鳳安鎮上坑村委集合。

　　9時10分許，4人到齊后開始路燈維修作業。涂**（操作員）駕駛其自帶的重型非載貨專項作業車行駛至上坑村委大樓路邊損壞的路燈處，停放支車，賴**和李**進入作業車吊臂上的吊籃（吊籃由涂**自行加裝），涂**在作業車操作室操作作業車吊臂提升吊籃至方便操作維修路燈的高度（約8米），賴**和李**在吊籃內進行路燈更換燈泡等維修作業，毛**在作業車旁的路面指揮看護。

　　9時20分左右維修第3、4盞路燈，此時作業車停放在第3、4盞路燈中間位置，吊籃內的2人開始對第3、4盞路燈進行維修，毛**為了安全起見駕車到距離作業地點約150米處的路燈配電箱處關閉路燈電源閘。

　　9時30分左右，第3盞路燈維修完畢后，涂**操作作業車旋轉吊臂，準備把吊籃內2人從第3盞路燈下方移動至第4盞路燈下方，旋轉過程中作業車重心失去平衡向左側傾倒，吊籃內2人隨著吊臂上的吊籃墜落到路邊的田地中。

　　事故發生后，涂**從側翻的作業車操作室爬出，此時毛**在返回作業現場途中看見作業車側翻，于是立即和涂**到田地中查看吊籃內2人的情況，見到2人蜷縮在吊籃中，此時1人還有意識，1人昏迷不醒。毛**、涂**和趕來的周圍群眾合力把吊籃內2人救出放置在旁邊田坎上，毛**撥打120急救電話請求救援。

　　9時50分許，120救護車到達現場，隨車醫護人員對吊籃內2人開展急救，經醫生檢查2人已經沒有生命體征，隨后，毛**撥打110報警。

　　10時許，鳳安鎮派出所民警和鳳安鎮人民政府工作人員相繼到達事故現場開展現場處置和事故調查工作。

　?。ㄎ澹┦鹿尸F場情況

　　事故現場位于紫金縣鳳安鎮上坑村新村大道路段，該道路呈東西走向，道路南北兩側設有路燈，該路段往東為義容方向，往西為鳳安方向，北面為田野，南面為山嶺。

　　經勘察，事故現場有一輛重型非載貨專項作業車（車牌號：粵PR1706）側翻在道路西側，車身為白色，車頭朝東，車尾朝西，作業車呈側翻狀態，在車尾底座可見支撐裝置（未伸出）。該車左后輪位置見支撐斷裂，車尾頂部見吊臂，該吊臂呈伸展工作狀態，吊臂整體由車尾伸展至北面田野上，吊臂頂端見工作臺，該工作臺（吊籃）為正方體護欄（長1米、寬0.58米、高0.85米），工作臺見斷裂變形痕跡，工作臺內放置有路燈、鐵鉗、水瓶等物品。

　　事故發生路段為雙向兩車道，車道寬度為3.5米，路面寬度為7米，路基寬度為0.75米。路燈間距約30米，高度約8米。事故涉事車輛寬2.5米、長13.1米、高3.45米，維修時作業車擺車在道路東側車道，基本占用整邊車道。根據事故發生當天維修時的現場作業照片顯示，事故車輛在擺車時支腿未按要求伸出和支撐。現場未見安全警示標識，未見現場道路通行隔離或臨時封閉等現場安全管理措施。經調查，當天涂**（操作員）因擔心維修作業時將車輛助力伸展支車腿伸出后會影響對向路面車輛通行，就沒有將助力伸展支車腿支開，導致旋轉吊臂時車輛重心不穩，失去平衡而側翻。

　?。ìF場圖片）

　　（六）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　1.事故死亡人員身份信息及死因鑒定

　　李**，男，51歲，紫金縣藍塘鎮人。根據廣東中法司法鑒定中心出具的《法醫病理司法鑒定意見書》（編號：粵中法〔2024〕病鑒字第10002號）載明：李**符合高墜致全身多處損傷，心肺破裂死亡。

　　賴**，男，39歲，紫金縣藍塘鎮人。根據廣東中法司法鑒定中心出具的《法醫病理司法鑒定意見書》（編號：粵中法〔2024〕病鑒字第10003號）載明：賴**符合高墜致全身多處損傷，肝破裂死亡。

　　2.直接經濟損失情況

　　事故造成2人死亡，目前毛**和涂**事后先行支付給死者家屬15萬元喪葬費用，具體直接經濟損失需后期通過司法部門或是民事訴訟方能判定損失情況。

　　三、事故應急處置及評估情況

　　（一）事故信息接報及響應情況

　　9時30分許，毛**在事故發生現場撥打120急救電話。

　　9時50分許，義容衛生院120救護車到達現場，醫護人員對傷者開展急救。

　　10時許，鳳安鎮人民政府工作人員和紫金縣公安局鳳安派出所派人到達現場，開展應急處置。

　?。ǘ┦鹿尸F場應急處置情況

　　事故發生后，毛**、涂**和周圍群眾立即對2名傷者進行施救，并撥打120急救電話請求救援，約20分鐘120救護車抵達現場后立即對傷者開展搶救，鳳安鎮人民政府工作人員和紫金縣公安局鳳安派出所相關人員到達現場了解情況，開展應急處置。

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　　事故發生后，鳳安鎮人民政府積極組織全力做好死者家屬調解及善后補償等工作，但因多方意見分歧暫未達成補償協議，相關單位正在積極協調善后工作，暫未出現因此引發的社會不穩定情況。

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　　經評估，此起事故中鳳安鎮人民政府、紫金縣公安局鳳安派出所和有關部門先期響應迅速，及時到位，現場處置得當，信息發布及時，善后工作有序有效，在事故應急處置中未發生次生災害和衍生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。

　　四、事故原因分析

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　　涂**（操作員）個人安全意識淡薄，對現場安全風險及事故隱患分析辨識不足，違反操作要求作業，未按重型非載貨專項作業車（汽車起重機）操作手冊要求伸展支車腿，導致操作吊臂旋轉過程中車輛支撐不足失穩側翻，致使2名作業人員隨吊臂工作臺（吊籃）高處墜落田地中。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的有關規定。

　?。ǘ┦鹿拾l生相關企業及個人存在問題

　　河源市互眾照明工程有限公司未按要求設置安全生產管理機構，未建立安全生產規章制度，維修作業現場未落實安全管理措施，未開展現場安全管理和隱患排查治理，聘請不具備作業資質人員開展高空危險作業，未及時發現和制止作業車未按要求支車的安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款、第四十一條第二款、第四十三條、第四十四條的規定；其主要負責人毛**（經調查組調查認定，其本人在維修工程實施中的工作崗位和職責為實際的主要負責人和現場安全管理人員）未履行生產經營單位主要負責人和安全管理人員職責，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對河源市互眾照明工程有限公司存在的安全管理問題負主要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）、（二）、（五）項、第二十五條第（五）、（六）項的有關規定。調查組認為該企業落實安全生產主體責任不到位與事故發生存在直接關聯。

　　《中聯重科汽車起重機操作手冊》2.4.3：a）起重機作業時，所有輪胎應被支離地面。b）必須先將支腿水平伸到規定的位置，再垂直伸出撐地。

　　《中華人民共和國安全生產法》第五十七條：“從業人員在作業過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品”。

　　《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款：生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度，加大對安全生產資金、物資、技術、人員的投入保障力度，改善安全生產條件，加強安全生產標準化、信息化建設，構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，健全風險防范化解機制，提高安全生產水平，確保安全生產；第四十一條第二款：“生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患”；第四十三條：生產經營單位進行爆破、吊裝、動火、臨時用電以及國務院應急管理部門會同國務院有關部門規定的其他危險作業，應當安排專門人員進行現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實；第四十四條：生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。生產經營單位應當關注從業人員的身體、心理狀況和行為習慣，加強對從業人員的心理疏導、精神慰藉，嚴格落實崗位安全生產責任，防范從業人員行為異常導致事故發生。

　　《中華人民共和國安全生產法》第二十五條：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議。（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為。

　　第二十一條　生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:（一）建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設；（二）組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；第二十五條：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責:（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為。

　　《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款……

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　　紫金縣公安局技術人員對事故現場進行調查勘驗，并對相關人員進行問詢取證，未發現其他可疑情況，認定賴**、李**的死因排除他殺，死者家屬對死因無異議。

　　五、地方政府和相關單位履職情況

　　經調查，鳳安鎮人民政府和負有安全生產職責的行業主

　　管部門能嚴格按照縣委、縣政府和上級部門有關部門的部署

　　和要求，堅持“紅線意識”和“底線思維”，嚴格落實責任，周密部署和落實各項安全生產工作。但鳳安鎮上坑村委會在開展路燈維修工作中，安全生產工作宣傳教育不到位，對維修工程監督管理不到位。

　　六、對事故有關單位及責任人的處理建議

　　通過調取有關資料，并對相關人員進行詢問談話，按照《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定，對有關單位和人員的責任認定及處理建議如下：

　　（一）免予追究責任人員

　　1、賴**，男，漢族，39歲，個人安全意識淡薄，對現場安全風險及事故隱患分析辨識不足，未持有高空作業資質從事高空作業，對事故的發生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責任。

　　2、李**，男，漢族，51歲，個人安全意識淡薄，對現場安全風險及事故隱患分析辨識不足，未持有高空作業資質從事高空作業，對事故的發生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責任。

　　（二）已由司法機關采取強制措施人員

　　1、毛**，河源市互眾照明工程有限公司法定代表人，對互眾公司安全生產主體責任落實不到位和存在的安全管理問題負有責任，其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十五條，涉嫌重大勞動安全事故罪，2024年9月8日由紫金縣公安局立案偵查，同日刑事拘留，紫金縣公安局于2024年10月15日變更強制措施為取保候審，建議由司法機關進一步調查處理。

　　2、涂**，重型非載貨專項作業車司機，其過錯行為是造成本次事故的直接原因，對事故發生負有直接責任，其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，涉嫌重大責任事故罪，2024年9月8日由紫金縣公安局立案偵查，同日刑事拘留，2024年10月15日由紫金縣公安局執行逮捕，建議由司法機關對其依法追究責任。

　　若毛**經司法機關調查處理未追究其刑事責任的，建議由紫金縣應急管理局對其依據《中華人民共和國安全生產法》追究其行政責任。

　?。ㄈι媸缕髽I的處理建議

　　河源市互眾照明工程有限公司，對事故發生負有責任，建議由紫金縣應急管理局根據依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定給予行政處罰。

　?。ㄋ模τ嘘P公職人員的處理建議

　　對于在事故調查過程中發現的有關公職人員履職方面的問題及相關材料，已移交縣紀委監委。對有關人員的黨紀政務處分等處理意見，由縣紀委監委提出。

　　七、事故主要教訓

　　此起事故充分暴露了企業安全生產主體責任不落實，作業現場安全管理混亂，安全生產違法違規違章問題突出。

　　（一）作業單位缺乏安全生產意識，忽視作業現場安全管理及安全防范措施，未根據作業現場的作業特點、風險分布和危害程度等情況，對安全風險大、容易發生生產安全事故的崗位，采取有效的安全防范措施，對操作人員違反操作規程的行為未及時發現并消除事故隱患，最終導致事故發生。

　?。ǘ┳鳂I人員安全意識淡薄、安全風險認識不足，未經培訓考核合格持證上崗，作業中不落實安全管理措施，不按照操作規程和要求違章作業。

　　八、事故整改和防范措施

　　鳳安鎮人民政府、上坑村委會和河源市互眾照明工程有限公司應從本次事故中深刻汲取教訓，舉一反三，進一步落實屬地監管責任和企業安全生產主體責任，切實提高法律意識和安全意識，強化現場安全管理，杜絕事故的發生。

　　（一）河源市互眾照明工程有限公司要深刻吸取事故教訓，要建立健全安全生產規章制度、操作規程和安全生產責任制，要認真履行安全生產管理職責，加強安全生產教育培訓和作業現場安全管理，保證作業人員具備必要的安全生產知識和能力，及時發現并消除施工過程中的各類事故隱患。從業人員要切實提高安全意識，認真落實安全生產規章制度和安全操作規程，杜絕違章作業行為，確保作業安全。

　　（二）鳳安鎮人民政府和上坑村委會要進一步落實安全生產“一崗雙責”制度，進一步落實屬地管理責任，組織對轄區各類生產經營單位開展安全生產大檢查，認真排查和整改安全隱患，強化安全生產教育警示教育，提高生產經營單位和從業人員的安全意識和能力水平，防范各類事故發生，確保轄區內安全形勢平安穩定。

　　九、附件

　　事故調查組成員名單及簽名

　　紫金縣鳳安鎮“9·8”高處墜落

　　一般事故調查組    

　　2024年12月5日