目  錄

　　一、事故基本情況…………………………………………….....4

　　（一）事故發生單位概況……………………………………...4

　　（二）事故發生單位安全管理情況………………………...4

　　（三）事故發生經過……………………………………...........4

　　（四）事故現場情況……………………………………...........5

　　（五）人員傷亡和直接經濟損失情況……………………..5

　　二、事故應急處置及響應情況………………………….......6

　　（一）事故信息接報及響應情況……………………………6

　　（二）事故現場應急處置情況……………………………….7

　　（三）醫療救治和善后情況…………………………………..7

　　（四）事故應急處置評估……………………………………..7

　　三、事故原因分析……………….…………………………......7

　　（一）直接原因分析……………………………………..........8

　　（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況………………….....8

　　（三）其他可能因素排除........................................8

　　（四）間接原因分析……………………………………..........8

　　四、有關責任單位存在的主要問題………………….........8

　　（一）事故單位……………………………………...................9

　　（二）有關監管部門……………………...............................9

　　五、對有關責任人員和責任單位的處理建議…......…....9

　　（一）已被司法機關采取強制措施人員..................10

　　（二）對有關公職人員的處理建議.........................10

　　（三）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議...............................................................................10

　　六、事故主要教訓………………….................................….11

　　七、事故整改和防范措施……………………………...........12

　　紫金龍窩吉雅游泳場“7·13”一般溺水事故調查報告

　　2023年7月13日20時22分許，在龍窩鎮龍窩村南塘小組吉雅酒店發生一起1名兒童在吉雅游泳場溺水經搶救無效死亡事故。

　　事故發生后，龍窩鎮人民政府、紫金縣應急管理局、紫金縣教育局、紫金縣文廣旅體局、紫金縣公安局龍窩派出所和龍窩鎮衛生院等單位工作人員立即趕赴現場，開展應急救援和事故調查工作。

　　為切實做好事故調查處理工作，紫金縣人民政府成立了由縣應急管理局局長葉燕鋒任組長，縣應急管理局副局長賴冠輝任副組長，縣紀委監委、縣應急管理局、縣公安局、縣總工會、縣工商信局、縣市場監管局、縣教育局和縣文廣旅體局等職能部門和龍窩鎮人民政府工作人員為成員的紫金縣龍窩鎮“7·13”溺水一般事故調查組（以下簡稱調查組）。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和事故責任，提出了事故防范、整改措施建議及有關責任人員處理建議。

　　經調查認定，紫金龍窩吉雅游泳場“7·13”一般溺水事故是一起因吉雅游泳場現場安全管理不到位造成的一般生產安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　（一）事故發生單位概況

　　紫金縣龍窩鎮吉雅游泳場（以下簡稱吉雅游泳場），成立于2022年8月1日，地址紫金縣龍窩鎮龍窩村南塘，類型個體工商戶，經營者涂**，統一社會信用代碼：92441621MAB54****，經營范圍：高危險性體育項目（游泳）；煙草制品零售；食品銷售；服裝服飾銷售。從業人員2人，無具體內設機構。

　　（二）事故發生單位安全管理情況

　　吉雅游泳場有制定泳池設備管理制度和衛生管理制度，制定了游泳場應急預案，但未設置安全生產管理機構，未設置安全生產主要負責人和安全生產管理人員，未開展員工教育培訓和應急演練，未按要求足額配備救生員，營業期間救生員不在崗。未經許可開設游泳培訓班，未配備持證游泳教練員和持證救生員。

　　（三）事故發生經過

　　2023年7月10日，吉雅游泳場開辦了游泳培訓班，培訓時間為晚上19時至20時，招收了9名學員，均為少年兒童，教練員和安全員均為陳**擔任。

　　7月13日19時，培訓班正常開展培訓，其中有5名學員（含事故死者黃**）在1名家長（黃**）帶領下到吉雅游泳場參加游泳培訓。20時，培訓結束，學員們上岸，一些學員被家長接回。6名學員在游泳場休息區休息進食后見教練員陳**還在泳池游泳便繼續下水跟隨其身后游泳。

　　20時22分，黃**在游泳時身上浮背脫落，失去浮力在水中掙扎，陳**和其他學員未發現黃**溺水，繼續游泳遠離，黃**沉入水中。

　　20時32分，陳**等人清點人數發現少了一名學員，立即在泳池尋找，尋找至泳池西側深水區看到黃**沉在水底，立即把黃**打撈上泳池邊施行心肺復蘇和人工呼吸急救措施并通知涂**。

　　20時34分，涂**撥打120急救電話。

　　20時49分左右，龍窩衛生院120救護車到達現場，隨車醫護人員對溺水兒童黃**開展搶救。經過約1小時30分搶救，急救醫生宣布搶救無效死亡。中途黃**家長報警，龍窩派出所民警到場開展現場處置。

　　（四）事故現場情況

　　吉雅游泳場內有1個兒童游玩區和1個游泳池，游泳池長30m，寬17m,設置6條泳道。事故現場位于游泳池第三泳道西側深水區，水深為1.5M。經查看現場監控視頻，溺水兒童黃**疑似在游泳時穿戴在上半身的浮背脫落，導致其失去浮力沉入水中溺水窒息死亡。

　　（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　事故造成1人死亡，死者黃**，女，身份證號碼：44162120151008****，龍窩鎮南奮村人。經核定，事故直接經濟損失為120萬元。

　　二、事故應急處置及評估情況

　　（一）事故信息接報及響應情況

　　2023年7月14日零時14分，紫金縣公安局向紫金縣應急管理局報告發生1名兒童溺水死亡。7月17日18時13分，龍窩鎮人民政府向紫金縣應急管理局報告事故情況。7月17日18時40分，紫金縣應急管理局向河源市應急管理局報告事故情況。

　　2023年7月14日零時14分，紫金縣應急管理局應急指揮中心接到紫金縣公安局報告發生1名兒童溺水死亡時，值班人員初步判斷為普通兒童溺水意外事故，因此未作為涉生產安全事故向市應急管理局報告，僅向縣委辦和縣府辦值班室報告情況。7月17日18時13分，龍窩鎮人民政府向紫金縣應急管理局報告事故初步情況后，經研判疑是生產安全事故，紫金縣應急管理局立即向河源市應急管理局報告事故情況。

　　（二）事故現場應急處置情況

　　事故發生后，陳**立即對溺水兒童黃**采取心肺復蘇和人工呼吸等措施急救，吉雅游泳場負責人涂**第一時間撥打120急救電話請求救援，同時龍窩鎮衛生院120救護車于接報后約15分鐘抵達現場開展搶救，經過約1小時30分搶救，急救醫生宣布搶救無效黃**死亡。隨后紫金縣公安局龍窩派出所、龍窩鎮人民政府、紫金縣文廣旅體局和紫金縣教育局等部門工作人員到場開展事故處置工作。

　　（三）醫療救治和善后情況

　　黃**在現場經120急救搶救無效死亡，隨后龍窩鎮人民政府綜治維穩中心協助吉雅游泳場做好善后處理工作。7月31日，吉雅游泳場與黃**家長簽訂了調解協議書，善后處理工作全部完成，未出現因此引發的社會不穩定情況。

　　（四）事故應急處置評估

　　經評估，此次事故應急處置響應迅速，救援行動開展有序，救援過程未發生次生衍生事故，事故應急處置符合相關規定要求。

　　三、事故原因分析

　　事故直接原因是：吉雅游泳場現場安全管理不到位造成黃**溺水死亡。

　　（一）直接原因分析

　　吉雅游泳場未按要求配備救生員，營業期間救生員不在崗，培訓現場無救生員監護，未及時發現黃**浮背脫落沉入水中溺水，是事故發生的直接原因。

　　（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況

　　根據紫金縣公安局刑事科學技術室出具的《居民死亡醫學證明（推斷）書》（證書編號：S44202101****），黃**死亡原因為溺水死亡。

　　（三）其他可能因素排除

　　通過事故現場勘查、詢問和事故現場視頻資料分析，排除人為故意破壞、突發災害因素等影響。

　　（四）間接原因分析

　　吉雅游泳場未配備持證游泳教練員和持證救生員，主要負責人和現場管理人員安全意識淡薄，現場安全管理不到位，是事故發生的間接原因。

　　四、有關責任單位存在的主要問題

　　（一）事故單位。吉雅游泳場未經許可擅自開設游泳培訓班，未配備持證游泳教練員和持證救生員。未設置安全生產管理機構，未設立安全生產主要負責人和安全生產管理人員，未開展員工教育培訓和應急演練，未采取措施防止危害發生；未保證經營期間具有不低于規定數量的社會體育指導人員和救助人員。

　　（二）有關監管部門。紫金縣文廣旅體局在開展經營高危險性體育項目監督檢查時，日常監管人員未持有和出示有效的行政執法證件，對發現的吉雅游泳場存在的問題，無法按管理權限發出執法文書責令該游泳場限期改正，僅進行口頭警告和要求整改，違反《經營高危險性體育項目許可管理辦法》相關規定。

　　五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）已被司法機關采取強制措施人員。

　　1、涂**。吉雅游泳場經營者，由紫金縣公安局刑事拘留，目前取保候審。

　　2、陳**。吉雅游泳場員工，由紫金縣公安局刑事拘留。

　　（二）對有關公職人員的處理建議。

　　對于在事故調查過程中發現的有關公職人員履職方面的問題及相關材料，移交縣紀委監委。對有關人員的黨紀政務處分等處理意見，由縣紀委監委提出。

　　（三）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議。

　　1、涂**。女，群眾，2022年8月起擔任吉雅游泳場經營者，負責吉雅游泳場全面工作。安全意識淡薄，未按要求保證吉雅游泳場在經營期間具有不低于規定數量的社會體育指導人員和救助人員。未督促檢查游泳場現場管理人員當日現場安全管理工作，對事故發生負有領導責任，建議縣應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定對其進行行政處罰。

　　2、陳**。男，群眾，吉雅游泳場員工，2023年4月起協助主要負責人涂春霞負責吉雅游泳場現場管理工作。安全意識淡薄，未按要求認真開展游泳場現場安全管理，未及時發現顧客溺水情況，對事故負有管理責任，建議吉雅游泳場按相關管理規定處理。

　　3、紫金縣龍窩鎮吉雅游泳場。吉雅游泳場未設置安全生產管理機構，未設立安全生產主要負責人和安全生產管理人員，未開展員工教育培訓和應急演練，未采取措施防止危害發生；未保證經營期間具有不低于規定數量的社會體育指導人員和救助人員。未經許可開設游泳培訓班，未配備持證游泳教練員和持證救生員。對事故發生負有主要責任，建議縣應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定對其進行行政處罰。

　　六、事故主要教訓

　　事故中，涉事經營單位安全生產主體責任不落實，遵紀守法意識薄弱，安全投入不足，未按要求配備足夠的救生員開展現場監護，從業人員教育培訓和應急演練不到位，主要負責人和管理人員安全意識淡薄，現場安全管理缺失，造成1名兒童溺水死亡，給死者家庭造成沉痛的傷害和打擊，教訓非常深刻。

　　七、事故整改和防范措施

　　縣各有關部門、地方政府和各高危險性體育項目經營單位應從本次事故中深刻吸取教訓，舉一反三，切實落實行業監管和屬地監管責任，切實落實安全生產企業主體責任，切實提高安全意識，強化現場安全管理，杜絕事故的發生。

　　（一）縣文廣旅體局等職能部門，要按照“全覆蓋、嚴執法、零容忍、重實效”的要求，認真履行行業監管職責，切實開展專項檢查行動，加大“打非治違”執法檢查力度，防范同類事故的發生。

　　（二）龍窩鎮人民政府要切實履行安全生產“一崗雙責”

　　制度，全面落實地方政府屬地監管責任，組織對轄區高危險性體育項目經營單位開展安全生產大檢查，認真排查和整改事故隱患，確保轄區內安全形勢平安穩定。

　　（三）各高危險性體育項目經營單位要嚴格按照上級有關文件精神，切實履行安全生產主體責任，壓實各項安全生產責任，加大安全隱患的排查力度，強化安全生產知識教育培訓，強化警示教育，提高經營單位和從業人員的安全意識，防范各類事故發生。

　　紫金龍窩吉雅游泳場“7·13”一般溺水事故調查組