目  錄

　　一、事故基本情況…………………………………………….....4

　　（一）事故發生單位概況……………………………………...4

　　1.廣東天高礦業股份有限公司…………………………..…...4

　　2.浙江建輝礦建集團有限公司………………………………..5

　　（二）事故發生單位安全管理情況………………………...6

　　（三）事故發生經過……………………………………...........8

　　（四）事故現場情況……………………………………...........9

　　（五）人員傷亡和直接經濟損失情況……………………..11

　　（六）其他情況……………………………………..................11

　　二、事故應急處置及響應情況………………………….......11

　　（一）事故信息接報及響應情況……………………………11

　　（二）事故現場應急處置情況……………………………….13

　　（三）醫療救治和善后情況…………………………………..13

　　（四）事故應急處置評估……………………………………..14

　　三、事故原因分析……………….…………………………......14

　　（一）直接原因分析……………………………………..........14

　　（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況………………….....15

　　（三）其他可能因素排除........................................15

　　（四）間接原因分析……………………………………..........15

　　四、有關責任單位存在的主要問題………………….........16

　　（一）事故單位……………………………………...................16

　　（二）有關監管部門……………………...............................17

　　（三）地方黨委、政府……………………...............................17

　　五、對有關責任人員和責任單位的處理建議…........….17

　　（一）因在事故中死亡免予追究責任人員................17

　　（二）對有關公職人員的處理建議..........................18

　　（三）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議................................................................................18

　　1.廣東天高礦業股份有限公司.................................18

　　2.浙江建輝礦建集團有限公司.................................18

　　3.李強..................................................................19

　　4.付建生...............................................................19

　　5.丁小彪...............................................................19

　　6.歐陽洪偉............................................................20

　　7.馬森...................................................................20

　　8.張華靜...............................................................20

　　9.瞿燦天...............................................................20

　　10.劉呈安.............................................................21

　　11.黨少龍.............................................................21

　　六、事故主要教訓………………….................................….21

　　七、事故整改和防范措施……………………………...........22

　　紫金義容廣東天高礦業股份有限公司“9·5”一般冒頂事故調查報告

　　2023年9月5日1時58分許，在紫金縣義容鎮下告村的廣東天高礦業股份有限公司寶山鐵礦下告礦區發生一起冒頂事故，造成1人死亡，直接經濟損失約150萬元。

　　事故發生后，義容鎮人民政府、紫金縣應急管理局、紫金縣公安局和義容鎮衛生院等單位工作人員立即趕赴現場，開展應急救援和事故調查工作。

　　為切實做好事故調查處理工作，2023年9月5日上午，紫金縣人民政府成立了由縣委常委、常務副縣長藍詩任組長，縣應急管理局局長葉燕鋒、縣人民政府辦公室副主任溫遠祥任副組長，縣紀委監委、縣應急管理局、縣公安局、縣自然資源局、縣總工會等職能部門和義容鎮人民政府工作人員為成員的紫金縣義容鎮“9·5”冒頂一般事故調查組（以下簡稱調查組），并邀請有關專家參加事故調查。市安委會辦公室對事故調查進行掛牌督辦，國家礦山安全監察局廣東局派員到場指導事故調查工作。

　　調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、綜合分析、專家技術分析等，查明了事故經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質和相關人員責任，提出了事故防范、整改措施建議及有關責任人員處理建議。

　　經調查認定，紫金義容廣東天高礦業股份有限公司“9·5”一般冒頂事故是一起因復雜結構礦體受爆破、穿孔等擾動因素影響垮塌冒落造成的一般生產安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　（一）事故發生單位概況

　　     1.廣東天高礦業股份有限公司（以下簡稱天高公司）。

　　天高公司成立于2002年7月12日，為其他股份有限公司（非上市），是一家鐵礦及其伴生礦的采選企業，寶山鐵礦下告礦區位于紫金縣義容鎮下告村，距義容鎮約28公里，距紫金縣33公里，距河源市約77公里。年生產規模為120萬噸，開采方式為地下開采，采用主、副豎井（主井箕斗、副井罐籠）集中布置加斜坡道的開拓方式，無底柱分段崩落法采礦，單翼對角抽出式通風。開采儲量約4530萬噸，設計開采深度382米。

　　2013年11月25日，天高公司取得廣東省國土資源廳下發的采礦許可證，證號為 C4400002009012220002775,有效期限自2013年11月25日至2033年11月25日。

　　2014年9月1日，天高公司寶山鐵礦下告礦區改擴建取得河源市安全生產監督管理局下發的安全設施設計審查的批復（河安監函〔2014〕68號），設計分二期，分別為-60m以上、-180m以上開采；

　　2015年6月16日，天高公司寶山鐵礦下告礦區改擴建項目通過安全設施竣工驗收。

　　2015年月7月23日首次取得河源市安全生產監督管理局下發的下告礦區-60m以上改擴建的安全生產許可證。

　　2018年5月18日，天高公司組織有關單位代表及專家組成現場驗收組，對廣東天高礦業股份有限公司寶山鐵礦（整合）下告礦區（一區）120萬噸/年改擴建工程地下開采項目（-180m以上）安全設施進行了現場竣工驗收。

　　2021年7月16日，天高公司下告礦區-180m以上的地下開采取得河源市應急管理局下發的安全生產許可證，證號為(粵)FM 安許證字 (2021)Pb004 II1號，有效期為：2021年7月16日-2024年7月15日。許可范圍為鐵礦、鉬礦地下開采（寶山鐵礦下告礦區，開采標高-180米以上，年產120萬噸）。

　　     2.浙江建輝礦建集團有限公司。

　　浙江建輝礦建集團有限公司成立于2010年5月18日，為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），地址浙江省溫州市蒼南縣南宋鎮。

　　2021年8月13日，該公司取得浙江省住房和城鄉建設廳下發的建筑業企業資質證書，證書編號：D233043532，資質為礦山工程施工總承包壹級。

　　2021年10月20日，該公司取得浙江省應急管理廳下發的安全生產許可證，編號：（浙）FM安許證字 (2021)CCJ015，有效期為2021年10月25日至2024年10月24日。許可范圍為金屬非金屬礦山采掘施工作業。

　　（二）事故發生單位安全管理情況

　　     1.廣東天高礦業股份有限公司。天高公司現有員工286人，其中安全管理人員23人（含中級注冊安全工程師1人），配備有采礦、地質、機電、測量等工程技術人員24人。該公司成立了包含外包施工單位負責人在內的安全生產委員會，主要負責人付建生任安委會主任。任命公司分管安全生產工作的副總經理丁小彪為下告礦區專職礦長，祝華為下告礦區總工程師，并分別任命安全、生產、機電副礦長和副總工程師。設置安全生產部為公司安全管理機構，設副部長2名，專職安全管理人員3名。礦山主要負責人付建生等23人取得了安全管理資格證書，配備安全檢查工、通風工、電工等特種作業人員41人。

　　天高公司制定了較完善的安全規章制度、安全操作規程和安全生產責任制。制定了《領導帶班下井制度》和制定并公示了《領導井下帶班表》。9月5日事故發生當天，天高礦業和建輝公司項目部均按照帶班表安排帶班領導下井帶班。天高公司制定了年度安全教育培訓計劃，把建輝公司項目部納入年度計劃統一開展全員安全教育培訓和考試，全體員工按要求落實足時安全教育培訓，天高公司每月對項目部開展安全教育培訓情況進行檢查考核。

　　      2.浙江建輝礦建集團有限公司。浙江建輝礦建集團有限公司項目部（以下簡稱建輝公司項目部）現有員工 130人，其中項目部負責人1名，經理5名（分別分管生產部、技術部、安全部、機電部、后勤部）、副經理6名、生產經理助理1名。安全部配有1名經理，5名專職安全員（包括1名注冊安全工程師）。技術部配有兩名副總工程師，分別分管采礦工程和測量工程，另有采礦工程師1名、地質工程技術人員1名、測量工程師及測量助理工程師和測量技術員4名、機電技術員1名和礦山通風安全技術員1名。制定了較完善的安全生產規章制度、崗位安全操作規程和安全生產責任制。

　　建輝公司項目部制定了年度安全教育培訓計劃，建立了員工檔案記錄安全教育培訓考試情況，在天高公司組織的統一安全教育培訓外，建輝公司項目部按年度計劃開展安全教育培訓，每班班組作業前召開班前會對崗位風險進行安全教育，按工程施工情況組織安全技術交底會進行安全交底。浙江建輝礦建集團有限公司對項目部全體員工每年至少組織一次全員安全教育培訓，每月對項目部開展一次包括安全教育落實情況在內的安全生產績效考核。

　　      3.外包工程管理情況。廣東天高礦業股份有限公司于2021年11月26日與浙江建輝礦建集團有限公司簽訂《廣東天高礦業股份有限公司寶山鐵礦下告礦區采掘工程承包合同》與《非煤礦山外包工程安全生產管理協議》，浙江建輝礦建集團有限公司負責寶山鐵礦下告礦區井下-180m以上掘進、采礦工程，主要作業內容包括：井巷掘進、井巷支護、中深孔（含深孔）鑿巖、礦石二次破碎、礦石鏟運等。目前合同有效期自2021年11月26日至2023年11月25日。事故發生地點位于天高公司下告礦區-180m中段2號進路，屬于雙方承包合同約定的-180m以上掘進、采礦工程承包范圍內。

　　天高公司按要求把外包單位建輝公司項目部安全生產工作納入公司安全生產工作統一管理，雙方履行安全生產管理協議約定的各項責任，共同開展隱患排查治理、安全教育培訓、事故應急演練等工作，建輝公司項目部主要負責人參加天高公司每周安全例會。天高公司每年與建輝公司項目部簽訂《安全生產責任狀》，建立了外包工程安全生產績效考核機制，制定了考核細則，對承包單位及其項目部每月進行一次安全生產績效考核，全年至少進行一次安全生產考核。

　　（三）事故發生經過

　　2023年9月4日晚23點15分，建輝公司項目部鑿巖班組鄭思乾和單加亮按照工作安排到天高公司下告礦區-180m中段02進路進行中孔鑿巖作業；

　　9月5日1時許，單加亮坐在2號進路切割巷道與進路交匯處，距離鑿巖臺車后方約3.5m處的凳子上裝黃油槍，裝完后坐在椅子上休息；1時40分許，2號進路切割巷道與進路交匯處頂板礦體突然冒落，砸中掩埋正在休息的輔助作業人員單加亮。

　　鑿巖班組作業人員鄭思乾和單加亮作業前根據規定采取“手指口述”拍攝視頻的方式檢查了作業點頂板、邊幫和機械設備情況并進行了安全確認，當班井下帶班領導劉呈安和現場安全管理人員黨少龍當天分別于0時和1時開始安全巡查，巡查路線為從井口斜坡道開始至各中段，并到作業點再次檢查現場安全情況進行安全確認，事故發生時劉呈安和黨少龍還未巡查到事故發生地點，未對該作業點情況進行安全檢查和安全確認。

　　（四）事故現場情況

　　天高公司寶山鐵礦下告礦區-180m中段是下告礦區的生產中段，承擔上部（-160m分段）礦石的集中運輸，礦體下盤與兩翼布設有主運輸巷道、排水泵房、變電硐室、卸礦站、主回風井等系統設施。同時-180m水平也是礦山下一階段的采礦分段，目前采準切割工程已全部結束，正在進行中孔鑿巖施工形成備采礦量。-180m水平礦體呈東西走向，南邊為上盤，北邊為下盤，采場進路垂直走向布置，間距為15m，分段高度20m，進路巷道規格寬4米，高3.8米。

　　事故地點為-180m 2號進路切割巷道與進路交匯處。2號進路東邊為1號進路、西邊為4號進路，切割巷道處于礦體上盤，作業順序總體從南向北推進，事故發生前已完成-180m 2號進路切割巷道與2號進路1-4排的中孔鑿巖施工，事故發生時鑿巖班組正在第5正排位置作業， 2號進路切割巷道與進路交匯處（鑿巖臺車后方3.5m處）頂板突然垮塌冒落，冒落的巖體體積約為5m×3m×1.4m，重量約60噸，砸中掩埋正在休息的輔助作業人員單加亮。

　　（現場示意圖1）

　　（現場圖片2）

　　（現場圖片3）

　　（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　      1.人員傷亡情況。事故造成1人死亡，死者單加亮，男，57歲，山東棗莊人，身份證號碼：37040419660929****。

　　      2.直接經濟損失情況。經核定，事故直接經濟損失約150萬元，主要是企業支付給死者家屬的賠償金。

　　（六）其他情況

　　2023年9月5日凌晨1時40分左右，紫金縣義容鎮天氣陰，最高溫度26℃，最低溫度22℃，無雷暴活動。根據廣東地震局網站查詢，無地震活動紀錄。

　　二、事故應急處置及評估情況

　　（一）事故信息接報及響應情況

　　9月5日凌晨1時40分左右事故發生后，現場鑿巖臺車操作工鄭思乾聽見頂板巖體冒落的聲音后，立即呼喊單加亮的名字，沒有聽到回應后在周圍尋找無果；

　　1時45分，鄭思乾通過井下電話向井口調度室值班人員報告頂板冒落的情況；

　　1時50分，值班人員接報后立即通過電話向生產部經理報告，電話未接通后又通過電話于向建輝公司項目部負責人報告；

　　2時，建輝公司項目部負責人接報后趕到項目部召集人員趕往事故發生地點查看了解情況；

　　2時38分，建輝公司項目部負責人出井口后電話向天高公司總經理付建生報告事故情況。付建生接報后，立即電話通知總工程師祝華并趕往井口；

　　3時，付建生到達井口后安排調度室撥打120急救電話請求救援并組織應急救援和停產撤人；

　　3時13分，付建生電話向紫金縣應急管理局報告事故情況，縣應急管理局接報后電話要求礦山立即停產撤人和啟動應急預案組織救援；

　　3時45分，天高公司書面向縣應急管理局報告事故情況；

　　3時55分，縣應急管理局電話向河源市應急管理局報告事故情況；

　　4時20分，縣應急管理局通過值班值守系統向河源市應急管理局報告事故初步情況；

　　4時30分，付建生安排安環部副部長賴穎撥打110報警電話報警和向義容鎮人民政府報告事故情況；

　　4時39分左右，義容鎮衛生院救護車到達井口；

　　4時46分左右，義容派出所民警到達井口；

　　5時左右，縣應急管理局應急救援人員到達現場指導參與事故應急救援；

　　6時左右，義容鎮人民政府應急救援人員到達現場，配合開展事故調查處理和善后各項工作。  

　　（二）事故現場應急處置情況

　　事故發生后，鑿巖臺車操作工鄭思乾向調度室報告后，立即呼喊附近工人開展救援。建輝公司項目部當班井下帶班領導和安全員等人到達現場后，首先檢查了冒落部位頂板安全情況，確認安全后在趕到的建輝公司項目部負責人的指揮下，調集鏟車、鋼絲繩等救援設備對被掩埋的工人施救。經過大約1小時的救援，救援人員用鏟車把冒落的巖體撬開，查看到被砸中掩埋的輔助工單加亮已經沒有生命體征，在場人員用布將死者包裹后用擔架抬到皮卡車貨架上，通過斜坡道于5時49分運送出井口。義容鎮衛生院120救護車于3時左右接警，于4時39分左右到達井口。紫金縣公安局義容派出所民警及縣公安局刑警、法醫等人員于4時46分左右到達井口。了解到被砸中掩埋工人被救出且無生命體征后，醫護人員在井口等候，公安機關人員到事故現場進行勘驗調查。5時左右縣應急管理局應急救援人員到達現場指導參與事故應急救援，6時左右義容鎮人民政府應急救援人員到達現場，配合開展事故調查處理和善后各項工作。

　　（三）醫療救治和善后情況

　　事故中被砸中掩埋的工人單加亮被救出后已經無生命體征，經120救護車醫護人員檢查后確認其已經死亡。9月5日晚死者家屬趕到天高公司，天高公司和項目部安排由項目部負責人全程陪同安撫，積極做好善后處理工作。9月9日，項目部與死者家屬簽訂賠償補助協議書，同日，死者遺體火化后骨灰由家屬攜帶返鄉，善后處理工作結束，未出現影響社會穩定的情況。

　　（四）事故應急處置評估

　　經評估，此次事故應急處置響應迅速，涉事企業立即啟動應急預案開展事故救援，救援行動開展有序，救援過程未發生次生衍生事故，事故應急處置符合相關規定要求。

　　三、事故原因分析

　　事故直接原因是：該礦山-180m中段2號進路與切割巷道交匯處的一構造形態復雜礦體受爆破、穿孔振動等擾動因素影響垮塌冒落，砸中正在下方休息的作業輔助人員單加亮致其死亡。

　　（一）直接原因分析

　　1.礦體構造形態復雜，內部呈塊狀、角礫狀、帶狀發育，事發區域為磁鐵礦與圍巖之間的矽卡巖接觸帶，內蘊多重交匯層理，整體性差；2.事發區域呈“十”字形狀，容易形成高應力集中區。經過切割巷道、切割天井、探礦巷道等3次高強度爆破應力波切割，礦（巖）抗壓抗剪強度降低，彈性模量減少，整體力學性質弱化；3.鑿巖臺車穿孔作業，機械剪切應力裂解事發區域礦（巖）原生結構；高壓水沖刷帶走礦（巖）層理間粘結物，內摩擦角衰減，形成易滑弱面；4.鑿巖穿孔作業點距離3.5m，在機械應力擾動下，礦（巖）體瞬間崩解、墜落，在重力引導下，掩埋、擊打下方休息人員。

　　（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況

　　     1.事故原因技術分析情況。事故調查組邀請華南理工大學等單位3名專家組成專家組對事故進行了技術調查，專家組經過詳細技術調查對事故直接原因和間接原因進行了調查和分析，出具了《廣東天高礦業股份有限公司寶山鐵礦“9·5”冒頂事故的調查技術報告》。

　　     2.死亡原因鑒定情況。根據紫金縣公安局刑事科學技術室出具的《居民死亡醫學證明（推斷）書》（證書編號：S442021018425），死者的死亡原因為重型顱腦損傷。

　　（三）其他可能因素排除

　　通過公安機關事故現場勘查、詢問和資料分析，排除人為故意破壞、突發災害因素等影響。

　　（四）間接原因分析

　　     1.違反操作規程違章作業。鑿巖班組輔助工單加亮（事故死者）違反崗位安全操作規程，在進行鑿巖班組輔助作業時未按崗位安全操作規程要求在作業中檢查作業點周圍安全情況，休息地點與高應力集中區、冒落體區域重疊，未判別周邊作業危險環境，未及時發現頂板冒頂風險。

　　     2.隱患排查治理不到位。天高公司隱蔽致災因素普查不徹底，風險辨識評估、隱患排查治理工作不到位，對-180m中段2號進路與切割巷道交匯處的礦體構造形態復雜、整體性差和事發區域呈“十”字形狀，容易形成高應力集中區等隱蔽致災風險辨識不清、排查不到位，未嚴格按照頂板分級管理要求采取有效管控措施消除作業現場安全隱患，“敲幫問頂”作業的效果差。

　　     3.現場安全管理不到位。建輝公司項目部帶班領導和現場安全管理人員現場安全管理和巡查不到位，未及時發現和糾正員工違章作業行為。

　　四、有關責任單位存在的主要問題

　　（一）事故單位。

　　1.安全教育培訓效果差。天高公司和建輝公司項目部未按照崗位風險和管控措施進行有針對性的教育培訓考試和警示，安全教育培訓不到位，員工安全意識淡薄，存在僥幸心理，違反崗位安全操作規程作業。天高公司對項目部開展教育培訓工作督促落實不到位。

　　2.安全生產主體責任落實不到位。天高公司未切實履行安全生產管理責任，未按要求切實加強對外包單位的全面管理。對外包項目開展隱蔽致災因素普查、安全風險辨識管控不全面、落實不到位，未根據采掘工程實際巖體特點進行風險辨識和管控，頂板分級管理制度不完善落實不到位。督促外包單位開展隱患排查治理、教育培訓等工作不到位，專職安全管理人員現場安全管理督促檢查有漏洞。

　　（二）有關監管部門。

　　雖然省、市、縣各級黨委、政府和監管部門高度重視礦山監管工作，今年來，上級有關部門、河源市應急管理局、紫金縣應急管理局和相關職能部門等監管執法部門帶領有關專家到廣東天高礦業股份有限公司寶山鐵礦下告礦區開展執法監督檢查21次（其中紫金縣應急管理局今年以來開展執法檢查8次、紫金縣自然資源局開展執法檢查3次），共排查隱患44處，已督促整改落實42處，但還是存在縣級礦山監管執法力量薄弱、基礎差，監管執法人員礦山監管專業知識不足，監管執法能力水平不夠高的問題。

　　（三）地方黨委、政府。

　　義容鎮人民政府高度重視礦山安全管理工作，今年來多次召開領導班子會議研究部署礦山安全管理工作，每季度召開安全生產工作會議，部署全鎮安全生產工作，重大節假日和重點時段部署加強安全生產各項工作。鎮委、鎮政府主要領導和鎮應急辦工作人員今年來19次到天高公司檢查、巡查，但是同樣存在屬地監管執法力量薄弱、基礎差，監管執法人員缺乏礦山監管專業知識，日常監管檢查難以發現涉及技術、規范性問題。

　　五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）因在事故中死亡免予追究責任人員。

　　單加亮，男，群眾，項目部鑿巖班組輔助工，安全意識淡薄，未按安全操作規程作業，對事故發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責任。

　　（二）對有關公職人員的處理建議。

　　對于在事故調查過程中發現的公職人員履職方面的問題及相關材料，移交縣紀委監委。對有關人員的處理意見，由縣紀委監委提出。

　　（三）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議。

　　     1.廣東天高礦業股份有限公司。未嚴格按《中華人民共和國安全生產法》第四十九條規定履行安全生產主體責任，開展隱蔽致災因素普查、安全風險辨識管控不全面、落實不到位，隱患排查治理工作不到位，頂板分級管理制度不完善落實不到位，未嚴格督促外包單位落實安全生產各項規章制度、操作規程和安全生產責任制，在事故中負有直接責任，建議紫金縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款予以處罰。

　　     2.浙江建輝礦建集團有限公司。未嚴格按《中華人民共和國安全生產法》第二十八條和第四十四條規定履行安全生產主體責任，未按照崗位風險和管控措施進行有針對性的教育培訓考試和警示，安全教育培訓不到位，員工安全意識淡薄，存在僥幸心理，違反崗位安全操作規程作業，在事故中負有直接責任，建議紫金縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款予以處罰。

　　     3.李強。男，群眾，2018年7月起擔任廣東天高礦業股份有限公司法定代表人。未按《中華人民共和國安全生產法》第二十一條規定履行主要負責人職責，對事故發生負有領導責任，建議紫金縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款予以處罰。

　　    4.付建生。男，中共黨員，2020年2月起擔任廣東天高礦業股份有限公司總經理，天高公司安全生產工作主要負責人。未按《中華人民共和國安全生產法》第二十一條規定履行主要負責人職責，對事故發生負有領導責任，建議紫金縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款予以處罰。

　　     5.丁小彪。男，群眾，2016年5月起擔任廣東天高礦業股份有限公司副總經理，下告礦區專職礦長。未按《中華人民共和國安全生產法》第二十五條規定履行安全生產管理人員職責，對事故發生負有管理責任，建議紫金縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條予以處罰。

　　     6.歐陽洪偉。男，群眾，2017年4月起擔任天高公司副總工程師，負責采礦場機械設備管理工作，當班井下帶班領導。在井下帶班期間，督促建輝公司項目部安全管理人員檢查作業點現場安全管理情況不及時，建議廣東天高礦業股份有限公司按照公司有關規章制度處理。

　　     7.馬森。男，群眾，2020年11月起擔任浙江建輝礦建集團有限公司法定代表人。未按《中華人民共和國安全生產法》第二十一條規定履行安全生產主要負責人職責，對事故發生負有領導責任，建議紫金縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款予以處罰。

　　     8.張華靜。男，群眾，2022年12月起擔任浙江建輝礦建集團有限公司駐廣東天高礦業股份有限公司項目部負責人。未按《中華人民共和國安全生產法》第二十一條規定履行安全生產主要負責人職責，對事故發生負有領導責任，建議紫金縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款予以處罰。

　　     9.瞿燦天。男，群眾，2020年4月起擔任浙江建輝礦建集團有限公司駐廣東天高礦業股份有限公司項目部安全經理，負責協助項目部經理做好安全生產工作。未按《中華人民共和國安全生產法》第二十五條規定履行安全生產管理人員職責，對事故發生負有管理責任，建議紫金縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條予以處罰。

　　     10.劉呈安。男，群眾，2020年11月起擔任浙江建輝礦建集團有限公司駐廣東天高礦業股份有限公司項目部生產副經理，負責運礦管理工作，當班帶班領導。在井下帶班期間，督促檢查、巡查作業點現場安全管理情況不及時，未按《中華人民共和國安全生產法》第二十五條規定履行安全生產管理人員職責，對事故發生負有管理責任，建議紫金縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條予以處罰。

　　     11.黨少龍。男，群眾，2023年2月起擔任浙江建輝礦建集團有限公司駐廣東天高礦業股份有限公司項目部安全管理人員，主要負責井下安全檢查和作業現場安全管理等工作，當班安全管理人員。在值班期間，督促檢查、巡查作業點現場安全管理情況不及時，未按《中華人民共和國安全生產法》第二十五條規定履行安全生產管理人員職責，對事故發生負有管理責任，建議紫金縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條予以處罰。

　　六、事故主要教訓

　　在這起冒頂事故中，因為天高公司安全生產主體責任落實不到位，未深刻汲取同類事故教訓，未切實履行安全生產管理責任，未按要求切實加強對外包單位的全面管理。天高公司和建輝公司項目部開展隱蔽致災因素普查、安全風險辨識管控不全面、落實不到位，隱患排查治理工作不到位，頂板分級管理制度不完善，專職安全管理人員現場安全管理督促檢查不力。員工安全教育培訓效果差，安全意識淡薄，導致發生冒頂事故造成1名工人死亡，給死者家庭造成沉痛的傷害和打擊，教訓非常深刻。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）舉一反三，切實防范化解非煤礦山領域安全風險。各級黨委、政府和相關部門，要堅決貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要論述和批示指示精神，深刻汲取事故教訓，舉一反三，切實把防范化解非煤礦山領域安全風險擺在更加突出的位置，堅持底線思維、強化紅線意識，聚焦非煤礦山領域基礎性、源頭性、瓶頸性問題，以更嚴格的措施強化綜合治理和精準治理，要舉一反三開展對照檢查，聚焦關鍵崗位責任落實、安全管理薄弱環節、重大風險管控、重大災害治理等全面系統開展非煤礦山領域安全風險排查整治，壓實部門監管責任，切實提高全縣非煤礦山安全水平，嚴防事故發生。要加強應急管理能力建設，切實彌補應急管理工作短板，夯實發展基礎。

　　（二）嚴格落實企業安全生產主體責任。天高公司要進一步落實企業安全生產主體責任，全面修訂完善礦山安全生產規章制度、安全操作規程和全員安全生產責任制，全面加強作業現場安全管理。要強化“敲幫問頂”制度落實，建立和落實符合實際情況的頂板分級管理制度和頂板松石、浮石處理安全操作規程，嚴格按照《廣東省非煤地下礦山敲幫問頂七項規定》要求，重點加強對采場、掘進工作面、硐室、維修作業點等人員經常出入場所和巷道交匯處、連接區等高應力集中區等區域的頂板管理。要強化安全防范措施，對人員需要進入的采場作業面，應按設計要求采取有效支護措施。要扎實按照“五統一”、“七有”和“七必須”的要求，切實加強對外包單位安全生產工作的統一管理，進一步健全考核獎懲工作機制，推動建輝公司項目部全方位落實安全生產責任，督促建輝公司項目部全面健全安全生產規章制度、安全操作規程和全員安全生產責任制，建立層層負責、人人有責、各負其責的安全生產工作體系。

　　（三）建立完善以風險分級管控和隱患排查治理為重點的安全預防控制體系。天高公司和建輝公司項目部要全面開展安全風險辨識評估，完善隱蔽致災因素普查，突出頂板管理等重點環節，對安全風險辨識管控情況進行全面檢查，把防范頂板風險擺在重要位置，修訂完善安全風險管控措施，明確責任單位和責任人，嚴密管控安全風險。要強化安全風險管控措施落實，進一步完善隱患排查治理制度和工作流程，實現隱患排查、登記、治理、報告、核銷閉環管理。　

　　紫金義容廣東天高礦業股份有限公司“9·5”

　　一般冒頂事故調查組（代章）

　　2023年9月27日